外伤性化脓性骨髓炎

（1）大块皮肤撕脱或套状撕脱伤的处理大块皮肤撕脱或套状撕脱伤，尤其是逆行撕脱伤的皮肤缺乏血液供应，不能姑息保留，若将其原位缝合，终将发生坏死。如果单纯皮肤撕脱伤，软组织床良好，无肌腱、骨裸露，彻底清创后，将撕脱皮肤的皮下组织切除，制成厚皮片，可原位缝合，并打包加压包扎。如果同时合并肌腱神经损伤或肌腱、骨骼、关节外露，无软组织附着，则不能将撕脱皮肤缝合。
（2）皮肤缺损的处理开放性损伤后皮肤挫灭或撕脱后皮肤缺损时，如彻底清创后，创面血循环良好，无肌腱、血管、神经、骨骼、关节裸露，皮肤缺损又不在关节部位时，可行游离皮片移植封闭创面。如果损伤严重，除大面积皮肤缺损外，同时有肌腱损伤或肌腱、骨骼外露，不适合行皮片移植修复创面者，可采用带血蒂的皮瓣转移修复创面，或吻合血管的皮肤移植修复创面。
带血蒂的皮瓣转移修复创面的典型病例介绍：患者女，21岁。左手被磨面机轧伤后0小时入院，检查见左手掌及第2、3、5、指掌侧皮肤撕脱并挫灭，屈指肌腱、关节囊、骨骼裸露，第4指严重挫灭伤，指骨粉碎性骨折。经清创及切除环指后，创面皮肤缺损10cmx12cm。应用改进的前臂逆行岛状皮瓣修复创面，同时一期分指，术后皮瓣全部成活，手指功能良好。

图1．术前创面所见情况。图2左手创面修复术后，功能良好

吻合血管的皮瓣转移修复创面的典型病例介绍：患者男性，18岁。右足被制砖机轧伤12小时入院,检查左踝前仅3.5cm宽的皮肤及足背血管、神经、胫前、伸拇、伸趾肌腱相连。足内侧、足背、足底大部分皮肤挫灭，距骨、第3楔骨，第5跖骨开放性粉碎性骨折。胫后血管、神经、大小隐静脉断裂，皮肤缺损30cmx22cm，右足呈链枷状。彻底清创后行踝关节、跟骰关节融合固定术，同时行吻合血管的背阔肌皮瓣移植修复创面，所切取皮瓣32*24cm。术后游离皮瓣全部成活移植皮瓣感觉良好。

右足创伤后局部所见。	右足底创伤后脚外露，同患者

吻合血管，背阔肌皮修复术后照片，功能恢复。

（3）骨、皮肤同时缺损的处理四肢开放性损伤，骨骼、皮肤同时缺损者若全身情况允许，能耐受较长时间手术治疗时，可一期行骨皮瓣移植修复缺损。骨皮肤缺损是骨科治疗中的难题之一，尤其是小腿下1/3血循环差，胫前软组织少，当该处损伤后，胫骨、皮肤同时缺损时治疗更为困难。用传统的治疗方法多采用多次分期手法户，延长了治疗时间，增加关节功能，应用吻合血管或带血管蒂的骨皮瓣移植，既封闭了创面，又修复了骨缺损。复合组织具有丰富的血循环，移植后能改善局部血液供应，有利于骨愈合，抗感染力强，缩短治疗时间等优点。
典型病例介绍：患者男，58岁。左小腿被制砖机轧伤，下1/3开放性粉碎性骨折6小时入院治疗。创口被泥沙、油腻严重污染，小腿下1/3内、外、前侧皮肤、肌肉严重挫灭。大小隐静脉、胫前动脉断裂，伸拇、伸趾急件外露。胫骨在踝关节上5cm处粉碎性骨折，骨折片游离污染严重，清创后皮肤缺损 1616cm，胫骨缺损8cm。彻底清创后急诊行吻合血管的髂骨皮瓣移植修复骨皮肤缺损。所取髂骨块 104cm皮瓣1816cm。术后皮瓣成活。6个月后左x线照片显示植骨成活，骨痂生长良好。该病例做为典型病例，曾在1986年日本整形外科杂志发表，并在同年中华骨科杂志发表，并于88年在美国骨科杂志发表。*

术前x光片	受伤后皮肤缺损及不缺损的大体照

髂·腹股沟骨皮瓣解剖示意图

术后大体照
（4）肌腱损伤对严重污染，挫灭、失去生机的肌腱应切除，一期做肌腱移植术。如果同时合并皮肤缺损还可以行肌腱皮瓣复合组织移植修复重建。对于伤口污染不严重，清创及时，彻底，可将断离肌腱修整后一期修复。但如果污染严重，处理较晚，可将肌腱断端缝合固定在附近肌肉上，以防止回缩，留待二期手术修复。
（5）神经损伤神经的清创术应在手术显微镜下进行，对污染严重者应将神经外膜与污染物一并切除。损伤神经断端用锐利刀片切割整齐后，在手术显微镜下，以神经外膜营养血管走向为解剖标志，将两断端对齐，在完全无张力下，用5--8--0单尼龙线间断缝合外膜。如果有张力，可利用屈曲关节或神经移位使神经断端相接触。若神经缺损过长，可进行神经移植。常被用来移植的神经有：腓肠神经、隐神经、桡神经浅支、前臂内、外侧皮神经神经缺损的同时合并皮肤缺损时，可行吻合血管的神经皮瓣复合组织移植。
（6）血管损伤虽不影响创口以远肢体血液循环的血管损伤，可予以结扎，但肢体的主要动脉，结扎后严重影响肢体血供时应根据损伤程度，予以吻合、修复或血管移植。吻合血管应在手术显微镜下进行，根据血管口径大小，选用5--11--0单尼龙线缝合血管损伤者可采用静脉血管移植多选用与需要吻接血管相近的静脉。常选用手背、前臂浅静脉和大、小隐静脉。
（7）骨折对污染明显的骨断端、骨膜，应用刀片将其刮干净，不易清除者可用骨刀、咬骨钳将污染骨质清除。骨髓腔内污染者用刮勺刮除。对失去骨膜附着的游离小骨片可以摘除，大的骨片清创干净后可放回原处。对污染严重者不管骨片大小均不应姑息保留，应予以废弃。因清创后骨缺损者，有条件可一期行吻合血管或带血管蒂的骨移植修复缺损。如创伤严重，同时合并皮肤缺损者可做吻合血管的骨皮瓣或带血管蒂的骨皮瓣移植。