手部骨髓炎的诊断与治疗

手部骨髓炎的诊断与治疗

手是劳动的工具，在全身所有运动器官中是最易受伤的部位。发生在指趾末节部位的急性化脓性感染，一般称票疽，中医称指骨疽。在日常诊疗工作中极易见到，是临床重要疾病之一。由于指尖部痛觉末梢聚集，因此比其他部位的化脓性炎症疼痛剧烈。多数病例通常用普通治法即可治愈，但感染一旦侵入深部，发展成为化脓性骨髓炎及化脓性腱鞘炎，则非常难以治疗，不得已截指的病人屡见不鲜。
原因
手时常在外界风吹雨打容易受伤，是一容易不清洁的部位，因细小的损伤就易引起感染致病菌大多是葡萄球菌，也有报道因革兰氏阴性菌、疱疹病毒引起发病。所以，即使使用大量抗菌素也不减轻时，应注意。
发生部位
1. 浅层票疽表皮内票疽表皮下票疽 2. 深部票疽皮下票疽骨膜下票疽骨性票疽腱鞘票疽关节票疽浅层票疽（皮内票疽）是滞留在真皮与表皮的表在性脓疡或叫做脓包。
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深部票疽(皮下票疽)
所谓深层票疽，是真皮下组织内的脓疡。指尖部皮下组织，从末节骨向皮肤由放射状走形的结合质分为多数的小囊（图1）小囊内含有脂肪组织，这部位一旦引起炎症，小囊内的脂肪组织陷于坏死，脓液滞流，但是，由于小囊之间的结合质对炎症抵抗力很强，炎症难以向临近小囊波及，小囊内压升高，引起剧痛。进一步发展，末节部的血运被阻断而发生坏死（图2）。脓液即使波及到掌侧，因皮肤具有强大的抵抗力很少有穿破皮肤形成漏道，而炎症向深部波及而成为末节骨髓炎，指节间关节炎及腱鞘炎（图3）
诊断
局限与指尖部的炎症症状（发红、肿胀、发热、疼痛）及有脓液蓄积，皮下票疽，开始伴有动脉搏动疼痛。血流被阻碍时常常伴有剧烈疼痛，患者常彻夜不眠，甚至打杜冷丁也不能止痛。症状初期及深部票疽，外观上发红、肿胀不显著，必须与对侧手指比较加以鉴别。
治疗
初期，即使保守治疗也有治愈的可能，抗生素及消炎镇痛剂并用有效。脓液蓄积扩大，由于内压亢进，周围组织的血运受阻碍，炎症就会迅速扩散。因此1—2日内症状不改善时，必须立即切开。麻醉不应行指血管神经鞘麻醉。这是由于病灶内压亢进，指的血运发生阻碍，会造成指节坏死。应用腕神经丛或臂神经丛麻醉。切开排脓时尽可能以最短的距离切开小囊，必须诱导脓液排出。必要时要行小囊横行切开，有时会使炎症扩散。由于小囊沿纵向并列成圆柱状，所以纵行切开达到小囊的准确率小，因此，必须横行切开。止血带不要放在指根部，应放在前臂或上臂。切开排脓，应按照脓的位置及范围选择切口。常用的方法，在指甲的边缘2—3mm的前方切开，到达骨壁沿切口，可打开所有隔壁，从小囊内排出脓液，从指腹正中切开排脓有效。（图4）u型切口排脓便利，但易引起两侧血管血栓皮缘坏死，遗留疼痛性瘢痕，所以，不值得推荐。切开后，笔者早年常插入纱布引流条，不做固定抬高患肢4—5日。切开排脓症状不改善时，必须想到是否是骨性票疽、腱鞘票疽、关节票疽. 近年，切开排脓及骨病灶清除后，放入两根细的引流管，一管持续滴入加有抗生素的生理盐水，一管排水，进行一周时间的持续洗净。优点： ①一期缝合切口，不必换药及每次换药后引起剧痛； ②引流通畅手术后再形成脓液可以完全排出，确保炎症完全治愈； ③皮肤不会坏死，不遗留疼痛性瘢痕； ④ 体位自由，不必抬高患肢，术后及时活动可安然入睡； ⑤省钱，全身可不用或少用抗生素； ⑥洗净液少，一般一日500ml即可； ⑦住院时间短，两周以内出院； ⑧最重要的是，骨性票疽 (指骨间关节炎及化脓性指头炎）均可同时一期治疗，从而保留指功能尤其是拇食指功能。切开排脓时，必须要想到是否骨票疽，腱鞘票疽，关节票疽。
x线片示：
有骨坏死、广泛关节炎时，必须进行病灶清除（但不切除），死骨多发生于末节骨的末梢部，近关节的末节骨由营养血管，血流难以被阻断，骨质不易坏死，故不要轻易摘除。

图4 a.切开		b.指腹正中切开
化脓性腱鞘炎
化脓性滑膜腱鞘炎
最多是从指掌部小的刺伤波及到腱鞘而发病。此外，皮下脓疡、指骨髓炎、化脓性指关节炎波及而引起急发感染。按照滑液鞘的解剖学结构，炎症迅速从手指向手掌部、前臂波及，因而引起手的严重功能障碍，治疗必须早期行外科治疗。感染菌多半为金黄色葡萄球菌。
症状
拇指和小指的滑液鞘分别在桡侧滑液囊、尺侧滑液囊常常连接手腕管内，极易形成马蹄形的炎症，因此手的功能严重受障碍。如进一步发展，炎症一旦扩大到parona腔，炎症就从手腕向前臂扩散。这部位的炎症因位置深，炎症常见的发红、肿胀常不太明显，疼痛也是深部痛。食指的腱鞘向拇指腔突破，中指、环指的鞘膜向中央手掌筋膜腔突破，如继续发展，就成为虫样筋膜腔，炎症分泌物从腔内向背侧波及（图5）。由此，屈指腱会造成不同程度的坏死。
主要症状:kanavel四联征， ①手指弥慢性肿胀 ②指关节轻度屈曲位 ③手指被动伸直时疼痛 ④沿腱鞘有压痛。

图5 手指手掌的腱鞘滑液腔
治疗
诊断一旦确定，立即行脓肿切开或长z形切开，充分显露腱鞘，排脓的同时，也要行滑膜切除图6）。拇指腹内侧的切开和手腕远侧桡侧的纵切开术用于桡侧滑膜腱鞘炎的切开，小指腹内侧切开及手腕远侧的尺侧部纵切开用于尺侧滑膜腱鞘炎包的切开，如有必要，腕横韧带也切开（图7）拇指腔，中央手掌筋膜腔如被严重波及追加到远位手掌皮肤部皱折线（掌横纹）切开,由此切开，可行充分的滑膜切除. 切开后，充分病灶清除后放入薄的橡皮片引流，为充分排脓，可间断缝合皮肤，手功能位抬高患肢。笔者常常手术清除病灶后，放入多根细软的细管进行持续洗净6—12日。术后洗净易漏水，应给患者及家属充分说明。如炎症消退，早期进行手指伸屈功能训练。如诊断早，治疗正确，能够获得良好的疗效。而肌腱变性严重，或合并关节炎，特别是拇指掌指关节炎，常遗留病残。炎症充分消退后，行肌腱松解术，带蒂皮辫移植，游离肌腱移植及关节固定术。
		图7化脓性指头炎
图6 化脓性腱鞘炎的切开法 a.拇指：①桡侧旁正中切开； 1`z型切开；1``大鱼际切开;b.小指：②桡侧旁正中切开；1`z型切开； 2``小鱼际切开;c.食、中、环指：③旁正中切开；3`掌横文切开;d.4腕关节掌侧切口		患者女性 34岁中指掌侧被鱼刺刺伤引起感染成为化脓指头炎，手术行病灶清除，末节死骨摘除，持续冲洗8天，创口愈合。随诊4 年炎症无复发。