打鼾、气短、坐位入睡

打鼾、气短、坐位入睡

病历摘要

     患者女,61岁,因“夜间气短20年,加重伴双下肢水肿2个月”入院。

     患者20年前开始打鼾伴睡眠中憋醒,每夜发作1~2次,以后逐渐加重,夜间憋醒数次,白天嗜睡,精神差。18年来睡眠时被迫采取坐位,当地医院诊为“呼吸睡眠暂停综合征”,行扁桃体摘除术,术后可平卧入睡。数年后再次出现打鼾、睡眠中憋醒。8年前开始再次坐位入睡,偶有双下肢轻度水肿。1年半前于外院做多导睡眠监测显示呼吸紊乱指数(ahi)57次/小时,以阻塞型为主;行“咽软腭成形术”,术后打鼾减轻,可平卧入睡。1年前症状再次反复,2个月前患者无明显诱因夜间气短加重,伴轻咳、少量黄白色痰及双下肢水肿。当地医院ct示“慢支、肺气肿、右肺中叶内侧段炎症”。查血“hb198 g/l”,放血260 ml,静点抗生素后好转。近1个月来,患者咳嗽较前加重,咳黄色脓痰,乏力明显,平路行走100米或上半层楼梯即喘息,伴双下肢水肿加重,纳差。于我院查胸部ct示“右肺中叶外侧段索条影,左上叶肺大疱”,血常规“hb 193 g/l”,血气不吸氧　“ph 7.30 pao2 44 mmhg paco2 60.5 mmhg”。

     患者既往患“颈椎病”10余年;血压高10年,血脂高5年(服用降压降脂药),血糖增高1年半(空腹最高9.0 mmol/l,未治疗)。1年前胆囊切除。否认慢性咳嗽、咳痰史。吸烟30年,1~2包/日,已戒1个月;不饮酒。

     体检:bp 120/80 mmhg,体质指数(bmi)31.2 kg/m²,皮肤黏膜发绀,双肺弥漫细湿啰音。叩诊心界向左扩大,心率 75次/分,律齐,未闻及杂音。腹软,触诊不满意。杵状指(+),双下肢轻度凹陷性水肿。

     实验室检查血常规:rbc 7.38×1012~7.48×10¹²/l,hb 193~195g/l,红细胞压积(hct)63.70%。尿、便常规、血沉正常。血尿酸(ua)468 μmol/l,多次空腹血糖>7 mmol/l,餐后>11 mmol/l。甲状腺功能正常。腹部b超未见明显异常。

     动脉血气:不吸氧:ph 7.345,pao₂ 52.0 mmhg paco₂ 62.6 mmhg,hco₃ 33.4 mmol/l鼻导管吸氧(1~1.5 l/分):ph 7.30~7.34 pao₂ 62~79 mmhg paco₂ 69.4~59.8 mmhg,hco₃ 28.1~39.0 mmol/l

     心电图(ecg):i°房室传导阻滞,st-t未见异常。超声心动图(ucg)左室壁对称性肥厚,余未见异常。

     holter示:窦性心律,部分p-r间期延长。可见房早19次/22 hr 室早2659次/22 hr,其中成对3次/22 hr,短阵室速1次/22hr。st段未见明显异常。

     24小时血压监测:见图示。

     经抗感染、化痰、利尿,及降压、降糖治疗后,患者仍有气短、ii型呼衰无改善。患者仍诉每日间断心前区憋闷或刺痛感,夜间发作较多,发作时无st-t改变。bp控制不满意,清晨bp波动于140~170/90~100 mmhg。

     肺功能:通气功能显著减退属限制型通气障碍。功能残气量和残气量正常,无肺气肿存在。v-v曲线符合限制图形,弥散功能轻度减退(dlco 72.9%)。

     ct冠状动脉造影(cta)显示存在肺动脉高压改变。

     病人接受多导睡眠监测下双水平正压通气(bi-pap)调压治疗,吸气压(ipap)9.5 cmh₂o,呼气压(epap)5.5 cmh₂o,呼吸暂停可完全消失,呼吸曲线基本正常,呼吸紊乱指数2.1次/小时(低通气)。病人在bi-pap治疗中平卧入睡,晨起bp 125/80 mmhg,白天精神好。

     入院后结合辅助检查分析患者存在的疾病:屹不吸氧血气示ii型呼吸衰竭,但在paco₂ 62.6 mmhg时,ph 接近正常,hco₃ 升高在代偿范围内,提示患者为慢性ii型呼吸衰竭。亿血常规示rbc、hb、hct显著升高,因患者有慢性呼吸衰竭、杵状指,故诊为继发性红细胞增多症。役生化检查符合2型糖尿病及高尿酸血症诊断。臆ecg、holter、ucg及cta无冠心病诊断依据,无典型心绞痛症状,故冠心病不成立。依ucg示室壁对称性肥厚和高血压病史,符合高血压性心脏病表现。逸患者无慢性咳嗽、咯痰史,ct无肺气肿,肺功能无气流阻塞和残气增加,故慢性支气管炎或copd不成立。肄显著限制性通气功能障碍伴轻度弥散障碍,无限制性肺病影像学表现,结合患者bmi,考虑为肥胖所致。疫胸片及cta可见右下肺动脉增宽表现,肺动脉高压成立。

     最后诊断:

     阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(osahs),肥胖低通气综合征,肺动脉高压,ii型呼吸衰竭,继发性红细胞增多症;肺部感染;高血压病iii期,高血压性心脏病;

     2型糖尿病;高脂血症;高尿酸血症。


    病例讨论

     该患者的诊断基本明确,但其高血压的控制并不满意,气短不能平卧无改善,考虑主要与睡眠呼吸暂停有关。在此,我们给临床医生提出的问题是:当一例患者同时存在肥胖、高血压、糖尿病、肺动脉高压、ii型呼吸衰竭、冠心病等一种或多种疾病时,尤其是当患者出现夜间心功能不全、心绞痛或心律失常,甚至出现夜间猝死时,我们是否仅仅认为这就是疾病本身的结果?夜间猝死就是心脑血管病引起?有没有想到这些共存的疾病之间是否存在着一些内在的联系、是否存在什么诱发或加重的因素呢? 而这些联系和诱因,就是在我们生活和工作中十分常见却又往往被忽视的一类疾病——睡眠相关呼吸疾患。常见的主要是osahs和肥胖低通气综合征。其中,osahs发病率高、危险性大。呼吸暂停系指口和鼻气流停止至少10秒以上;低通气指呼吸气流降低超过正常50%,并伴有氧饱和度(sao₂)下降超过4%,分为三型:阻塞型(osa)、中枢型(csa)和混合型。osahs系指每晚7小时睡眠中,呼吸暂停反复发作在30次以上或ahi超过5,并以阻塞型为主。

     在西方,osahs在中年人中的发病率为2%(女)到4%(男);在中国,osahs 发病率为3.4%,却并未得到应有的重视。更应关注的是,osahs相关的死亡率非常高,在猝死者中,20%是由睡眠呼吸暂停综合征引起。

     肥胖,鼻和口咽部疾病,颌面结构异常(如小颌畸形)等局部因素,以及甲状腺功能减退、肢端肥大症等全身因素,都可以导致osahs发生。有些患者有家族遗传性倾向,呼吸道感染、肥胖、颈粗短、仰卧位、服用安眠药和酒精等可使该病加重。本例患者2级肥胖、颈粗短、双侧鼻甲肥大都存在,并由呼吸道感染而加重。

     目前,许多医师并未充分认识osahs的重要性和严重危害,也没有意识到该病与其他疾病之间的潜在联系。我们提供这一典型病例,正是想再次强调osahs 不是一个孤立的病,它的危害不仅限于睡眠被打扰造成的嗜睡等症状,更与许多疾病密切相关。

     首先,osahs是心血管疾病的危险因素。与之相关的心脑血管病有:高血压病,心律失常,充血性心衰,卒中,冠心病,肺动脉高压。一项大规模研究(n=6424)证明,轻中度osahs是冠状动脉疾病、充血性心衰、卒中的独立危险因素,ahi与心血管事件的发展呈正相关。

     多项前瞻性研究证实, osahs为高血压的独立危险因素。22%~48%的高血压病患者合并睡眠呼吸紊乱,而25%~50%睡眠呼吸紊乱患者合并高血压。夜间反复的缺氧和睡眠片断化,可导致osahs患者失去正常的昼夜血压节律。本例患者24小时血压监测也显示了如此改变,睡眠期血压失去了正常的“勺”形改变,甚至反而升高。osahs的反复低氧血症使交感神经系统兴奋,患者对舒血管物质反应迟钝,使高血压难以控制。83%常规药物治疗无效的高血压患者存在未诊断的osahs。在合并中重度osahs的高血压患者,cpap治疗可显著降低白天血压。本例患者合并的高血压治疗困难,但bipap治疗次日血压满意,也显示了这样的联系。2003年jnc的最新指南将osahs列于高血压可识别病因的首位。所以,越来越多的学者提倡评价高血压患者是否存在osahs。

     osahs与冠心病患者夜间心绞痛和st-t段压低有关,中度osahs与急性心梗独立相关。而患者在睡眠时心率变异较大,严重的心动过缓和房室传导阻滞经常与osahs正相关。

     与osahs潜在危险密切相关的另一方面是卒中发生率的显著增高。有研究表明,卒中患者80%存在osahs; 另一项研究对卒中患者随访4年,死亡率为21%,并且,所有死亡者都存在osahs。

     该患者没有copd和其他慢性肺病,却存在肺动脉高压和显著的ii型呼衰,这可以用其睡眠呼吸紊乱解释。约15%~20% osahs患者合并肺动脉高压。但最近的观点认为,这种血气的变化更多地与肥胖低通气相关。伴有肥胖低通气综合征的osahs患者病情最严重。osahs与copd同时存在,称之为重叠综合征。此二者对血气影响大,易出现肺动脉高压,预后差。无创机械通气治疗可显著改善病情。我们建议慢性ii型呼衰的copd患者进行长期家庭氧疗时,当出现以下情况时,应常规评价睡眠:睡眠中低氧程度不能用清醒时pao₂解释;出现白天低氧或co₂潴留,不能用气流阻塞水平解释;肥胖打鼾;接受夜间氧疗后仍然头痛。

     本例患者合并存在2型糖尿病,提示我们应该重视osahs与内分泌系统疾病之间的密切联系。30.1%的2型糖尿病患者和13.9%的单纯鼾症患者患有osahs,osahs与2型糖尿病高发和糖耐量受损有关,是胰岛素抵抗的独立危险因素;ahi是负荷后血糖和胰岛素敏感性的独立影响因素,cpap治疗可显著改善胰岛素敏感性。因此,对于临床难以控制的2型糖尿病患者,如果存在肥胖和打鼾,应该评价是否有osahs的可能,进行有效的治疗可能有利于血糖的控制。

     还应引起关注的是,80%osahs患者合并胃食道反流疾病(gred)。osahs也应得到肾脏科医师的重视。因为,蛋白尿常见于osahs患者,在终末期肾病中,osa和csa同样常见,许多睡眠不好、精神差、困倦等被认为是尿毒症导致的主诉,实际是由睡眠呼吸紊乱引起。

     本例患者出现继发性红细胞增多症,主要考虑继发于肥胖低通气综合征和osahs导致的慢性ii型呼吸衰竭。

     由此可见,osahs是一个与多学科相关的疾病。osahs有多种治疗手段,本例患者经两次手术,都曾有改善,但都很快复发或加重。本例患者肥胖明显,减体重应该是首要的治疗。如此重度且有靶器官损害的osahs患者,应接受正压通气治疗。因本患者合并肥胖低通气综合征,显著的ii型呼吸衰竭,所以,bipap应该是最理想的选择。

     从这一病例我们可以看出,osahs的常见程度远超出人们的想象,具有非常严重的危害,该病导致多器官功能受损,对某些顽固的严重内科疾病患者应该想到有无osahs的可能。