伴骨缺损骨折的治疗

伴骨缺损骨折的治疗

　　　伴有明显骨缺损的多种骨折,由于骨重建困难和保肢的各种问题,往往采取截肢治疗。骨折固定和软组织重建技术的发展,使这类骨折在急救期不再被截肢,但如何重建骨的连续性,维持骨的长度和恢复满意的功能仍是争论的问题。

　　　伴明显骨缺损肢体骨折的重建需要复杂的外科技术,足够长的恢复时间和病人充分的心理和生理准备。由于残留疼痛、关节僵硬和神经血管缺损,最后的结果仍不能肯定。有时由于顽固性感染和不愈合,最后不得不截肢治疗,所以在治疗开始就决定截肢还是保肢十分重要。
　　
　　 骨缺损的分类
　　
　　　骨缺损往往发生于外伤时骨折块穿出肢体或发生于开放性骨折清创时失活骨被清除。在欧洲,以钝性创伤为主,骨缺损主要是清创所造成的,锐性穿通伤常常在受伤当时骨块就穿出肢体而造成缺失。由于创伤复杂,影响预后及评分的因素较多。现在尚无满意的分类标准。习惯将骨缺损部位分为骨干、干骺端和关节面缺损。大于2 cm的骨缺损不可能在骨折内固定后自然愈合,而50%以上的周径缺损可以愈合,但需要保持其正常的骨体积及强度。关节面缺损较少见,其治疗取决于缺损的范围及稳定程度以及剩余关节面承载负荷的能力。胫骨平台骨折,关节面缺损大于3 cm、高度大于1 cm,则需要植骨。
　　
　　　血运较好,成骨能力较强的骨折部位预后较好,软组织损伤的程度也是影响预后的因素之一,病人的年龄、伴随的慢性病(如糖尿病)、药物依赖、嗜酒、嗜烟也是影响因素。骨折治疗方法也影响骨折部位的力学环境和生物学环境,同样也影响骨生成的质量和数量。
　　
　　 流行病学
　　
　　　伴有明显骨缺损的骨折所占比例并不高,在开放性骨折中多见。1988~1998英国爱丁堡创伤中心住院病人中,伴骨缺损骨折占全部骨折的0.4%,其中11.4%发生于开放性骨折,大部分是gustilo 分型Ⅲ b,少部分是gustilo 分型Ⅲ c。此类骨折多为高能损伤,多发伤,且男性多见,占71%,平均年龄37岁。
　　
　　　最易发生骨缺损的部位是胫骨,这是因为胫骨位于皮下,发生开放骨折时骨折块易分离,上肢和脊柱开放性骨折发生骨缺损的几率小。骨缺损骨折发生于胫骨占68%,股骨占22%,其他部位约为10%。骨干是发生骨缺损的常见部位,骨缺损往往从干骺端或关节面开始。69%为骨干骨缺损,其余为干骺端和关节面缺损。
　　
　　 治疗
　　
　　　初期评价与治疗方法的选择:必须仔细检查肢体、血管及神经是否受损,然后决定如何保肢。严重软组织损伤及肢体缺血超过6小时,神经受损,尤其是胫神经受损,伴有其他脏器损伤等,说明预后较差。目前,评分方法有许多种,根据评分情况可帮助决定是截肢还是保肢。然而最近多中心研究证实,这种评分并不能决定采取何种治疗方案,所以根据评分决定是否截肢应慎重。是否保肢应根据病人全身状况和肢体局部损伤情况,软组织、血管、神经损伤程度而定。保肢必须清创和固定,清创就有可能造成骨缺损或使原来的骨缺损变大,大部分骨缺损能够在清创时看到。在大多数病例中,x线平片可以评估骨缺损的范围,ct和mri对于评估关节面缺损有帮助,肢体长度测量对于有可能进行肢体短缩或延长的病人十分必要。

　　　手术治疗的目的是重建骨的稳定性,维持肢体长度和顺列,保存较好的肢体功能,这些方法各有优缺点。
　　
　　 特殊问题
　　
　　　干骺端部骨缺损:伴骨缺损的干骺端骨折的主要治疗方法是钢板内固定和植骨术,应用于股骨下端的预后较胫骨处应用要好。≥6 cm的骨缺损要考虑钢板固定和植骨。如果远端干骺端足够大,可选择带锁髓内钉,对于胫骨,则选择环状外固定架和植骨术,或肢体短缩,然后二期再行延长术。
　　
　　　关节面缺损:伴较大关节面缺损的骨折少见,较小的缺损如果没有明显不稳可以忽略不计,大的骨缺损需要用异体植骨或关节成形术,手足小关节的大部分关节面缺损可采用关节融合术。
　　
　　　异体关节面移植主要用于膝关节,对于胫骨平台骨折异体骨移植用于直径>3 cm、高度>1 cm的骨缺损,其成功率5年为95%;10年为80%;20年为65%;50年时几乎为0,这是因为邻近股骨关节面受损和肢体力线不正所致。
　　　
　　　关节异体移植只限于肘关节,用于严重的肱骨远端难以重建的骨折和腕掌关节缺损,只适于有严重缺损的年轻病人。关节成形术多数情况下可以用于关节面缺损,多适用于老年人和大多数关节,对于踝和跗骨间关节,关节融合术是理想的选择。
　　
　　 (杜心如摘译自 j bone joint surg 2005; 87-b:142)
　　　　
　　
　　表1 按骨缺损部位和大小分类及所选择的治疗方法
　　
　　治疗方法部位骨缺损大小
　　
　　髓内钉股骨、胫骨、肱骨 ≤6 cm
　　
　　钢板肱骨、前臂、下肢干骺端 ≤6 cm
　　
　　外固定(非轴向、混合) 下肢干骺端、肱骨 >6 cm
　　
　　环周外固定上肢、下肢、骨干、干骺端 >6 cm
　　
　　游离腓骨移植胫骨、肱骨、前臂 6~10 cm
　　
　　骨移植(异体) 股骨 >6 cm
　　
　　关节移植(异体) 膝、肘、手 20%关节面
　　
　　胫骨骨膜移植胫骨任何干骺端缺损
　　
　　辅加疗法
　　
　　治疗方法部位骨缺损大小
　　
　　自体骨移植任何部位广泛用于长度>6 cm,周径
　　
　　 >50%的骨缺损
　　
　　骨生长因子任何部位未广泛应用
　　
　　骨诱导因子(如bmp) 骨干、干骺端缺损、上肢、下肢任何大小,但需要结构支持
　　
　　或植骨
　　
　　骨传导因子干骺端缺损、上肢、下肢 <10 cm
　　
　　 (磷酸钙水泥)
　　
　　骨短缩或延长术伴有软组织问题的胫骨或股骨缺损 >6 cm
　　
　　骨转移术伴有软组织问题的胫骨或股骨缺损 >6 cm
　　
　　
　　
　　表2 骨缺损骨折固定的优缺点比较

　　固定方式优点缺点
　　
　　髓内钉固定稳定,可以桥连骨缺损,可用较小创不适用于干骺端、前臂骨折
　　
　　伤操作,畸形愈合率低,可同时完成短缩在肱骨应用时并发症多
　　
　　或延长术,在长骨可与外固定同时应用缺损>6 cm不能单独应用
　　
　　钢板广泛适用于上肢、下肢、干骺端骨折, 股骨、胫骨骨干骨折效果不佳。
　　
　　对前臂或肱骨骨干骨折效果较好标准的钢板技术需广泛地剥离,
　　
　　创伤较小愈合时间较长,延期愈合、钢板
　　
　　疲劳
　　
　　不易进行延长或短缩术
　　
　　不易与外固定联合应用
　　
　　缺损>6 cm不能单独应用
　　
　　外固定适应证广泛麻烦,病人不易接受
　　
　　可用于上肢、下肢的骨干、干骺端骨折, 外固定架使用期较长
　　
　　可单独应用于延长或短缩术针道易感染
　　
　　可以同时进行骨移植有引起邻近关节细菌性关节炎的
　　
　　可对骨折部位加压刺激愈合危险,尤其对膝关节,股骨、肱
　　
　　可纠正成角和旋转畸形骨固定效果不理想
　　
　　可用于缺损长度>6 cm的治疗
　　
　　游离腓骨适应证广,可用于上肢、下肢、骨干、干骺端技术难度大,费时长
　　
　　移植可用于缺损>20 cm的治疗有可能血管变异致手术失败
　　
　　可避免应用复杂的骨折内固定需要较长时间的不负重保护
　　
　　连接处不愈合并不少见
　　
　　再次骨折的危险