生殖细胞肿瘤的化学治疗

生殖细胞肿瘤的化学治疗

　　　编者按第５届国际卵巢癌会议于２００４年１２月１日至４日在美国休斯顿市德克萨斯大学ＭＤＡｎｄｅｒｓｏｎ癌症中心举行。该会议每年举行一次，由美国最大的两个癌症中心，即ＭＤＡｎｄｅｒｓｏｎ癌症中心和纪念Ｓｌｏａｎ－Ｋｅｔｔｅｒｉｎｇ癌症中心轮流主办。

     虽然国际卵巢癌会议规模不大，但与会者均为来自世界各地的卵巢癌相关问题研究专家和临床专科医生，与会者报告的内容为卵巢癌基础和临床研究的最新进展，并集中讨论有关卵巢癌的热点与难点问题。

     今年会议内容涉及卵巢癌的生物学、生物行为学、卵巢癌的筛查和预防、新型治疗方法、病理和手术相关有争议的问题、患者生活质量评估及少见类型卵巢癌的处理等。会议还挑选高水平的壁报作者进行大会发言。我们将其中部分精华编译、综述成文在本期肿瘤专刊上发表，以飨读者。

    生殖细胞肿瘤的流行病学

     据美国检测、流行病学和最终结果（ＳＥＥＲ）的统计结果，２００４年美国新发卵巢癌患者２５５８０例，死亡１６０９０例。ＳＥＥＲ还公布了１９７５－１９９８年美国国内２４～３４岁女性各种恶性肿瘤发病情况：生殖系统肿瘤占２３％，乳腺癌占２２％，侵袭性皮肤肿瘤占１４％（其中黑素瘤占９１％），内分泌肿瘤占１３％（其中甲状腺肿瘤占９８％），其余包括淋巴瘤（９％）、胃肠道肿瘤（５％）、中枢神经系统肿瘤（３％）、白血病（３％）、肉瘤（２％）、呼吸系统肿瘤（２％）、头颈部肿瘤２％和泌尿系统肿瘤２％，其他肿瘤占（１％）。

     各种生殖系统恶性肿瘤的发病比例随患者年龄不同而有差异，其中卵巢生殖细胞肿瘤在年轻女性中所占比例明显高于老年女性。每年约有８００例３０岁以下女性患卵巢癌，大约１５％死于该疾病。

     ＳＥＥＲ还统计了１９７５－１９９２年女性恶性肿瘤５年生存率，子宫及宫颈的恶性肿瘤生存率缓慢下降，而乳腺癌特别是卵巢恶性肿瘤生存率则逐年上升。

    生殖细胞肿瘤的分类

     １９７３年ＷＨＯ对卵巢癌的分类包括：上皮性肿瘤（占９０％）、性索间质肿瘤（占７％）、生殖细胞肿瘤、软组织肿瘤、未分类肿瘤、继发性（转移性）肿瘤以及瘤样病变等。其中生殖细胞肿瘤包括：无性细胞瘤、卵黄囊瘤（内胚窦瘤）、胚胎癌、多胚层胎瘤、绒癌、未成熟畸胎瘤及单胚层分化肿瘤（高度特异性肿瘤）等。

    生殖细胞肿瘤的手术治疗

     生殖细胞肿瘤的治疗以手术为主。行剖腹探查（下腹正中纵切口），对多数患者行单测附件切除，保留对侧卵巢及子宫。手术分期包括腹水或腹腔冲洗液细胞学检查、腹膜活检、大网膜活检、双侧盆腔及腹主动脉旁淋巴结活检。

     恶性生殖细胞肿瘤初次手术通常可能遇到以下几个棘手问题：（１）目前没有证据显示化疗能够彻底根治原发肿瘤；（２）如何治疗双侧卵巢受累特别是术后接受化疗又渴望生育的患者？（３）如何处理对侧卵巢有皮样囊肿的情况？应行囊肿剥除，保留对侧卵巢功能；（４）对有生育要求的患者可考虑体外受精。

    生殖细胞肿瘤的化疗

     １．生殖细胞肿瘤化疗方案的回顾

     在本次会议上，与会者对生殖细胞肿瘤化疗方案的发展史进行了回顾（表）。

     ２．不同类型肿瘤的化疗方案

     关于术后化疗的文献报道较少，需要结合组织病理学检查制定治疗方案。单纯手术治疗适用于恶性生殖细胞肿瘤中ⅠＡ期高分化（Ｇ１）的未成熟畸胎瘤和无性细胞瘤，其他患者则需辅助化疗。另外越来越多的研究显示，任何Ⅰ期的未成熟畸胎瘤均不需要辅助化疗。

     研究结果显示，对恶性卵巢生殖细胞肿瘤，如果单纯进行手术治疗，复发率为７５％～８０％，如果术后进行ＶＡＣ方案化疗，则为２５％～３８％。因此，建议对早期恶性卵巢生殖细胞肿瘤患者术后进行ＢＥＰ方案辅助化疗。

     具体治疗方案如下：

     第１～５天应用顺铂２０ｍｇ／ｍ²、依托泊苷１００ｍｇ／ｍ²，第１～３天应用博莱霉素１０Ｕ／ｄ，均静脉滴入，２８天为１个疗程。通常博莱霉素应用３～４个疗程。如果肺一氧化碳弥散量降低超过３０％，出现肺罗音或肺不能正常扩张，应停用博莱霉素。

     对于有肉眼残留病灶及晚期患者，给予３～６个疗程ＢＥＰ方案化疗，也可考虑先应用３个疗程的ＢＥＰ方案，再应用ＶＡＣ方案３个疗程。目前对于最佳疗程数意见不一，必要时可使用生长因子。

     化疗方案中的博莱霉素不能去除，也不能用卡铂替代顺铂。Ｌｏｅｃｈｒｅｒ提出，如果对睾丸生殖细胞肿瘤只进行３个疗程的化疗，则必须应用博莱霉素。

     对于无性生殖细胞肿瘤，虽然没有随机对照试验验证ＢＥＰ方案的疗效，但一般认为，ＢＥＰ的疗效至少与其治疗其他肿瘤的疗效相当，而且毒性少，能更好地保存患者的生殖能力。

     对于没有进行分期，但明显是ⅠＡ期的无性细胞瘤，二次手术的意义很小；可通过物理检查、肿瘤标记物及影像学检查严密随访，随访的结果显示，复发通常发生在２年之内，且４年之内几乎都要复发，其中１５％～２０％有复发倾向的患者接受了ＢＥＰ方案化疗的治疗。对该类患者另外还可考虑应用３～４个疗程的ＢＥＰ方案化疗，但约８０％患者可能并没有化疗的必要。

     卵巢生殖细胞肿瘤复发较少，目前没有标准治疗方案，比较有效的方案是：ＥＭＡ－ＥＰ、长春碱＋异环磷酰胺＋顺铂方案及异环磷酰胺＋卡铂＋依托泊苷方案。关于大剂量化疗的作用尚有争议。

    生殖细胞肿瘤的二次手术治疗

     对于分期不完全的患者，二次手术作用很小。由于淋巴结转移的几率较低，通常约７０％患者为Ⅰ期，可通过ＣＴ扫描了解患者各部位受累状况。不论再次手术情况如何，对多数患者都将进行化疗。

     对未成熟畸胎瘤且肿瘤标记物阴性者，可行二次探查手术，如果有残余灶，通常是良性成熟性畸胎瘤或胶质瘤；无性细胞瘤患者在化疗后出现盆腔包块者，二次探查手术通常显示为纤维结缔组织增生；建议最好通过一系列的影像学或ＣＴ检查来指导活检。

     （张超整理自第５届国际卵巢癌会议资料）

    时间肿瘤主要类型化疗方案治疗效果

    １９６０ｓ非无性细胞瘤没有提出联合化疗 Ⅰ期生存率５％～２０％，

     晚期患者生存率＜５％

    １９７０ｓ内胚窦瘤ＶＡＣ方案 Ⅰ期治愈率＞８０％

     播散性睾丸生殖细胞肿瘤ＰＶＢ方案缓解率７０％～８０％

    １９８０ｓ女性生殖细胞肿瘤ＰＶＢ方案 Ⅰ～Ⅱ期持续缓解率８１％，

     Ⅲ～Ⅳ期为４９％

     播散性生殖细胞肿瘤ＢＥＰ或ＰＶＢ方案晚期患者缓解率提高

     神经毒性减少

    １９９０ｓ卵巢生殖细胞肿瘤ＢＥＰ方案持续缓解达９６％

     手术完整切除的患者ＢＥＰ方案作为辅助治疗持续缓解达９８％