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肝内胆管结石病及诊断
编辑:苏州东吴中西医结合医院发布时间:2006年04月24日
概况内容: 一、肝内胆管结石病的流行病学及发病机理   肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。可以单独存在,也可以与肝外胆管结石并存。该病多见于远东及东南亚地区,包括中国、 、朝鲜、菲律宾、泰国、印度尼西亚和马来西亚等国家。在我国沿海地区、西南地区及香港、台湾等地区发病率较高。其发病原因与胆道的细菌感染、

    一、肝内胆管结石病的流行病学及发病机理

  肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。可以单独存在,也可以与肝外胆管结石并存。该病多见于远东及东南亚地区,包括中国、 、朝鲜、菲律宾、泰国、印度尼西亚和马来西亚等国家。在我国沿海地区、西南地区及香港、台湾等地区发病率较高。其发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。感染导致结石形成的首要因素,感染的原因常见的是胆道寄生虫感染和反复性胆管炎,差不多所有的肝内胆管结石病病人的胆汁培养均可检出细菌;感染细菌主要是来源于肠道,常见的细菌是大肠杆菌及厌氧菌。大肠菌属和一些厌氧菌感染时产生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在胆道感染时产生内生性葡萄糖醛酸苷酶,能使结合型胆红素水解生成游离胆红素而沉着。胆汁滞留是肝内胆管结石形成必要条件,只有在胆汁滞留的条件下,胆汁中的成分才能沉积并形成结石。引起胆汁滞留有胆道炎性狭窄和胆道畸形;在梗阻的远端胆管内压力升高,胆管扩张,胆流缓慢,有利于结石的形成。此外,胆汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物质,炎性渗出物,脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等,均参与结石的形成。

  二、肝内胆管结石病的诊断

  (一)肝内胆管结石病的临床特点

  肝内胆管结石病根据病程及病理的不同,其临床表现可以是多方面的,从早期的无明显临床症状的局限于肝内胆管某段肝管内的结石,至后期遍及肝内外胆管系统甚至并发胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等的晚期病例,故临床表现十分复杂。其临床表现主要是急性胆管炎,包括胆道梗阻三联症(疼痛、寒战发热、黄疸)重症胆管炎的五联症。其临床特点有:

  1、发病年龄30-50岁;

  2、上腹部疼痛,可能为典型胆绞痛或持续性胀痛,有的病人疼痛不明显,而寒战发热非常厉害,周期发作;

  3、可有长期的胆道病史、或伴有寒战发热、黄疸的急性胆管炎史;

  4、患侧肝区及下胸部有经常性疼痛不适,常放射至背、肩部;

  5、一侧肝管梗阻时,可无黄疸或黄疸甚轻;

  6、合并有重症胆管炎时,全身情况比较严重,且急性发作后恢复较慢;

  7、检查时,肝区压痛和叩击痛明显,肝脏呈不对称性肿大并有压痛;

  8、全身状况受影响明显,**病人有低蛋白血症,1/3病人有明显贫血;

  9、晚期有肝、脾肿大及门脉高压表现。

  (二)诊断方法

  肝内胆管结石的诊断,除了在临床上提高对本病的认识外,确诊主要依靠影像学的检查发现。主要应用的影像学技艺有B超、CT和X线胆道造影。

  1、B超诊断
  B超是肝内胆管结石诊断的优选 方法,一般估计诊断见效率为50%-70%。肝内胆管结石的超声图象变化较多,一般要求在结石远端的胆管有扩张才能作出肝内胆管结石的诊断,因肝内管道系统的钙化也具有结石样的影像表现。

  2、CT诊断
  因肝内胆管结石主要是含胆红素钙的色素性结石,钙的含量较高,故在CT照片能清楚地显示出来,CT的诊断符合率为50%-60%。CT还能显示出肝门的位置、胆管扩张及肝脏肥大、萎缩的变化,系统地观察个层面CT照片,可以了解结石在肝内胆管分布的情况。

  3、X线胆道造影
  X线胆道造影(包括PTC、ERCP、TCG)是用于肝内胆管结石诊断的经典方法,一般均能作出正确的诊断,PTC、ERCP、TCG的诊断符合率为80%-**、70%-80%、60%-70%。X线胆道造影应满足诊断和手术的需要,一个良好的胆道造影片应能够 了解肝内胆管系统的解剖学变异和结石的分布范围。胆道造影应注意以下问题:
  (1)应有多方位X线摄片;
  (2)某一肝段或肝叶胆管不显影时,应注意鉴别,结石梗阻只是其中的原因之一,应作其它检查进行鉴别;
  (3)不要满足某一处病变的诊断,因可能会造成漏诊;
  (4)在分析胆道造影片时,尽可能取得较近的造影片,因病情可能有进展。

  (三)早期肝内胆管结石病的诊断

  目前,临床上治疗的肝内胆管结石病多因出现了胆管炎、胆管狭窄、梗阻、肝萎缩等严重病理改变才就诊,尽管肝胆外科影像学诊断和手术技艺有了很大的进展,但手术后结石反复率和再手术率高的现状仍无显著的改善,因此,对肝内胆管结石进行早期诊断和治疗可能是改变这一现状的关键。早期肝内胆管结石诊断包括:

  (1)慢性右上腹部疼痛、不适可排除其它疾病;
  (2)B超提示肝内胆管结石(应与肝内其它管道系统的钙化鉴别);
  (3)CT提示肝内有多发性结石影,且呈节段性分布;
  (4)ERCP证实某段肝胆管有结石者。

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