临床上有一类颈椎损伤,受伤当时的影像学检查往往难以见到颈椎的骨折脱位,仅可见颈椎的棘突间距增宽,颈椎曲度变直或形成反曲。部分患者可出现椎体间的轻度滑移,或仅可见半脱位,有学者称之为隐匿性颈椎损伤。

患者伤后主要症状为颈痛及颈部活动受限,大多没有或仅有一过性神经症状。尽管此类损伤的发生率不高,但常因被忽视而漏诊。有时即使受伤当时诊断出有半脱位,也因重视不够而采取保守治疗,导致日后的迟发性创伤后颈椎不稳定,患者出现持续性颈痛、颈部活动受限,甚至出现迟发性神经损伤。

    临床特点

     对于颈椎损伤的分类,目前临床应用较广泛的是A1len等的分类方法:屈曲压缩、屈曲分离、伸展压缩、伸展分离、垂直压缩、侧屈损伤等六大类型。根据该分类方法,隐匿性颈椎损伤属于屈曲分离型一度损伤。

     屈曲分离型是较常见的颈椎损伤,多见于车祸及高处坠落伤,张应力侧的关节囊、棘间韧带、黄韧带、甚至后纵韧带等可被撕裂。

     隐匿性颈椎损伤所受暴力较小,尚不足以引起双侧关节突交锁,也不会导致椎体压缩性骨折,当外力终止后,已半脱位的关节可缩回原位。但也有因关节囊的嵌顿或小骨折片的阻碍,使关节保持半脱位状态。

     查体多有损伤节段的棘突间压痛,有时可触及棘突间距增宽。隐匿性颈椎损伤经牵引后症状明显减轻甚至消失,但去除牵引下地活动后颈痛症状又加重。

     此类损伤在影像学表现轻微,常被漏诊,原因可能与卧位拍片以及伤后颈部肌肉痉挛使已半脱位的关节又缩回原位有关。伤后主要症状为颈痛,随着炎症反应的出现,疼痛加重。

     X线片表现为棘突间距增宽,轻度后突畸形,可有半脱位。磁共振成像(MRI)有助于后方韧带结构损伤的诊断,表现为棘突间或关节突间高信号,代表韧带结构低信号影的连续性中断。约50%的患者伴有前方间盘损伤。矢状面CT三维重建也有助于诊断。

    治 疗

     传统的治疗方法在早期多采用枕颌带或颅骨牵引,至颈椎序列恢复后改用颈围领固定3个月。待后期出现颈椎不稳定则行前路椎间盘切除及椎体间融合术。

     但Rizzolo等的研究显示,约54%的屈曲分离型损伤患者伴发间盘损伤。由于椎间盘内部血运较差,一旦损伤很难自行愈合,常导致日后颈椎不稳定。Simpson等也发现,对于隐匿性颈椎损伤患者,若相邻节段的椎体成11度角,前后滑移超过3.5 mm,则表示后方韧带结构被完全损伤,同时伴有后纵韧带的损伤。根据Dennis的三柱理论,在后方韧带结构损伤的同时伴间盘或后纵韧带损伤属于不稳定型损伤。

     治疗较重要的在于早期判明损伤是属于稳定型还是不稳定型。前者可采用颈围领制动或颅骨牵引治疗;后者采用Halovest术治疗后,约64%的患者会出现后期颈椎不稳定。Bohlman等认为,尽管有坚强的外固定,但仍可发生后突畸形。易导致椎旁肌劳损而出现颈痛,也易引起伤后间盘及关节退变,造成脊髓及神经根牵张,压迫神经;还可致迟发性神经损害,包括新出现的神经症状或原有症状加重,给后期治疗带来困难,影响预后。

     因此,对于前后滑移超过3.5 mm,成角11度,伴后纵韧带或间盘损伤的不稳定型隐匿性颈椎损伤,我们主张早期手术治疗。

     有学者采用后路内固定融合术进行早期手术治疗。但此类损伤多伴间盘损伤,且前路椎体间融合无论从融合率还是生物力学角度均优于后路融合术,因此建议采用前路椎间盘切除、椎体间(自体骨)植骨;如后方韧带结构受损,应加用颈前路钢板以防植骨块脱落。

     如损伤早期被漏诊或处理不当,导致后期颈椎不稳定或后突畸形,则手术方案应视畸形的僵硬程度而定。手术目的主要是矫形和稳定,对于有神经压迫者,还应包括减压;对于没有明显半脱位的病例,如畸形较柔软,可行前路间盘切除、椎体间植骨及内固定;如畸形较僵硬,则可采用前路椎体次全切除、椎体间植骨及内固定的术式;如合并关节脱位或畸形已固定,估计前路手术难以矫正后突畸形者,则可先从后路做关节突间松解术,再从前路做间盘切除、矫形、椎体间植骨及内固定。

    苏州东吴大学第三医院     郭昭庆